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プレシオンは、診療報酬明細書の点検システムを構築し、
韓国では月間1億3千万を処理する実績を上げ続けてきました。
日本では4年間の運用、検証実績があります。

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医療輸出、日本出遅れ 韓国、保険運用システムで攻勢

as20161019000639_comm 韓国の健康保険審査評価院による外国人向けの研修=韓国江原道原州市 健康・医療分野はアベノミクスの成長戦略の柱の一つ。政府は国際展開も視野に後押ししようとしているがままならない。 一方、隣国の韓国は近く、中東バーレーンに公的医療保険の運営システムを輸出する。 医療産業の進出のきっかけになると期待されている。 ■韓国式IT審査、バーレーンへ 韓国の医療保険制度は、すべての国民を対象に保険料で運営され、 日本と基本的に同じ。ただ韓国では医療機関からの診療報酬請求はほぼ電子化され、 その明細書(レセプト)は「健康保険審査評価院」(HIRA)がコンピューターで審査する。 ソウルから車で約2時間の江原道原州市。ここにあるHIRA本部で今夏、 アジアとアフリカの12カ国の28人が医療保険制度の研修を受けていた。 韓国はITを活用した医療保険の運営システムを売り込んでいる。 毎年30~40カ国から視察や研修を受け入れる。 HIRAはバーレーンに輸出して運営も担う。初の輸出だ。最初の3年間で、 (1)レセプトの審査(2)医薬品の製造から薬局での販売まで流通の把握 (3)医療機関と医師の評価――といったシステムを数百億ウォン(数十億円)で作る。 医薬品のシステムは流通価格まで把握するもので、日本にはない仕組み。 韓国では、運営システムが構築されることで電子カルテや電子請求など、 バーレーン医療のIT化が進み、韓国の医療機器やIT企業の進出に有利に働くと期待されている。 ■日本は人海戦術、独自ルールも 日本もアベノミクスの成長戦略として健康・医療分野の国際展開を推進。 医療保険など新興国の医療基盤の構築支援も視野にある。アジアや中東など計14カ国と協力覚書を交わし、 バーレーンもその中の一国だ。だが、今のところ研修生の受け入れや専門家の派遣にとどまり、 まとまった成果は出ていない。 医療保険は数多くの治療行為や医薬品に値段をつけて診療報酬を払う。韓国では、 審査機関のHIRAが年間約15億件のレセプト審査のために、 約2200人の職員と約1100人の医師(常勤・非常勤を含む)を抱える。 レセプトの9割近くがコンピューター審査だけで済む。 一方、レセプトを早く効率的に審査する体制づくりで日本は後れをとる。 日本には2系統の審査機関がある。一つは協会けんぽや健康保険組合などのレセプトをみる「社会保険診療報酬支払基金」。 年間約10億件のレセプトを約4500人の職員と非常勤の医師ら約4700人が審査。 もう一つが都道府県ごとの「国民健康保険団体連合会」。年間約10億件の審査に約2700人の職員と約3700人の非常勤医師らが働く。 データ処理を採り入れているが、審査の現場は人海戦術のままなのだ。 支払基金によると、例えば1月の東京都内のレセプトは約6千万件。データ処理で約454万件の基準外請求を拾うが、 すべてを一から職員が見直す。このため最終的に不適切は約42万件に。 逆に、データ処理で問題なしとされた請求から約13万件が不適切になった。丁寧だが非効率だ。 支払基金は「注意書きの医学的説明を読まないと本当の判断はできない」という。 さらに、支払基金は都道府県の支部ごとに審査委員会がある。 それぞれ審査基準に独自ルールを設けるなどしており、多くの例外が存在する。 内閣府の規制改革会議で医療・介護ワーキンググループの専門委員を務めた滝口進医師は 「レセプトの9割はコンピューターで処理できる。審査委員会も、 AI(人工知能)の活用で合理化できる」と指摘する。(松浦新) http://www.asahi.com/articles/ASJBM30WKJBMUBQU009.html

2016.10.21